入學年月

年  月

性別

□        男□女

身份證

字  號

出生

日期

學年

父親姓名

聯絡電話

母親姓名

聯絡電話

緊急

聯絡人

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1

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3

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住宅

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一、□現狀:到目前為止身體狀況良好

二、個人疾病史：本人曾患過的疾病(應有醫生確立診斷）

三、上列疾病中：  □已痊癒    □正接受治療         □未痊癒，但目前不需治療

四、因上述疾病，需特別注意事項：                                      

五、最近二個月內是否曾因傷病而就醫：□否    □是，原因______________________

六、因先天性疾病或意外引起的缺陷或殘障：                              

 □經政府鑑定領有殘障手冊者： (         )度殘字 第               號

七、家族健康史：上述疾病中，若您的家人曾患或正在治療中，請填上

    疾病名稱：                          ，患者與學生關係：_________

八、生活習慣調查

最近二週內 □從未抽過菸 □一天1-3支 □一天3-6支 □一天10支或以上

最近一週睡眠平均為 □5小時以下 □5-6小時 □6-7小時 □8小時或以上

每次運動達30分鐘 □不一定有 □每週有1次□每週有1~2次□每週有3次(含以上)

每日吃五蔬果□每天都有□兩天至少有1次□每週至少有3次(含以上) □很少做到

每天喝白開水□每天都有□兩天至少有1次□每週至少有3次(含以上) □很少做到

每天吃早餐□每天都有□兩天至少有1次□每週至少有3次(含以上) □很少做到

平日排便習慣 □每天有1-2次 □每天不定時，但至少一次 □1-2天上一次 □2天以上

是否加入全民健保

□是

□否

列舉學校附近常去就診健保特約醫院診所名稱（僅供參考）

本校常去醫院診所：邱文仁診所、陳畔基診所、慈佑醫院、鴻安中醫診所

(1)                    (2)

說明：1.上述資料已據實填寫。2.當孩子發生緊急傷病如聯絡不到本人時，校方將聯絡上述親友。3.如聯絡不到本人及上述親友時，請學校權宜處理。4.同意校方於健檢、照護服務或特定目的下，蒐集、處理或利用本人之健檢記錄相關資料。